提起心脏动手术,大多数患者一开始是拒绝的,心脏是人体最重要的器官之一,怎么能说开刀就开刀?的确,并不是所有心血管疾病都适合手术治疗,临床上每一种手术都有严格的指征标准,因此要不要手术,最重要的还是要听听患者的心脏怎么说。冠心病不是小病 众所周知,冠心病是最危险的心血管疾病之一,在所有心脏病死亡的病人中,将近一半是冠心病患者。冠心病像一个看不见的杀手,威胁着我们的身体健康。冠心病的病变主要发生在冠状动脉,也就是为心脏供给血液的动脉,它分为三个主要分支(左冠分出的左前降支、左回旋支以及右冠状动脉),行于心脏表面。(如下图) 当我们血脂偏高时,冠状动脉血管里就可能留下类似水垢的残留,这些残留会逐渐改变血管壁的结构,最终形成冠状动脉粥样硬化,一旦粥样硬化造成冠状动脉狭窄,影响心肌血液供应,就成为冠状动脉粥样硬化性心脏病,也就是我们通常所说的冠心病。每一位冠心病患者的动脉血管多多少少都会存在狭窄,如果平时注意生活习惯,积极配合相关疾病治疗,也许坚持吃药就可以控制病情,至少不会让动脉变得更窄直至心肌梗死。然而,临床上很多患者的发病情况并没有这么简单。当冠状动脉狭窄到严重影响心脏供血的时候,光靠药物治疗就有些勉强了。搭桥也要看指标2005年ACC(美国心脏病学院)和AHA(美国心脏病协会)就已经在指南中提出,冠脉搭桥在左主干冠状动脉病变,所有三支冠状动脉病变以及不适合通过介入治疗的弥漫性病变等情况下,冠脉搭桥可作为首选治疗手段。那么问题来了,患者该如何判断动脉是否发生病变,狭窄是否严重呢?首先是症状。心绞痛就是心脏发出的求救信号,提示心肌已经严重缺血。患者时常会感到胸前有压榨性闷痛,有时会有窒息的感觉,如果病情没有得到及时地控制,还有可能会引发心梗,甚至会有生命危险。一般来说,静息下发生的心绞痛比运动时出现的心绞痛,其提示的心肌缺血严重,而且静息心绞痛夜间发生率高。因此,一旦出现静息心绞痛,一定要高度重视。另外就是检查。一般临床上医生会建议患者进行经冠状动脉造影,确认动脉的狭窄情况。在临床上,一般出现以下情况我们就会建议患者考虑手术治疗:l 冠状动脉主干或前降支/回旋支近端明显狭窄>70%,三支血管弥漫性病变,尤其是心功能左室射血分数低者l 冠状动脉三个分支狭窄程度超过75%。 通常动脉狭窄越严重,手术治疗的优势就越明显,因为冠脉搭桥是通过在冠状动脉狭窄的近端和远端之间搭建一条新的通道,使血液避开原来动脉狭窄的部位而到达需要供血的地方,就好比在容易拥堵的交通路段上搭建一座立交桥,能够直接有效地疏通拥堵,改善交通。需要注意的是,手术可以为冠心病患者带来质的改变,如果不出意外,桥血管可以维持很长时间畅通无阻。但是前提条件是患者一定要注意养护,防止桥血管再度狭窄。这需要患者在平时多下功夫,譬如戒烟减盐,少食油腻,适当运动,并定期到医院检测心血管的情况,在医生的指导下控制血压、血脂、血糖等指标,避免疾病复发。王哲门诊时间:周二下午、周四上午 专家门诊
病人 患者,男性,35岁。因“反复胸闷心悸1月”入院。患者入院前反复多次室性心动过速并电复律。既往无高血压、糖尿病、心梗病史。查体:BP130/80mmHg,两肺呼吸音清。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音。心超示左室舒张末内径57mm,左室增大,后下壁基底段室壁瘤形成,左室EF51%,左房增大伴轻度二尖瓣反流。冠状动脉造影未及异常。核素检查示:左室心腔扩大,左室EF40%,后侧壁及下壁心肌缺血。MRI示左室下壁变薄,室壁瘤形成。入院后再次发作室速时行导管射频消融术,在标测过程中又出现新的起源点室速,为左室心尖部起源,结合病史,考虑为多源且与室壁瘤相关,超速抑制不能终止室性心动过速发作,改行外科治疗。于2008年10月28日在全麻体外下行室壁瘤切除和室速射频消融术。术中见左室后侧壁、下壁局部心室壁组织发育不良,与正常心肌界限明显。术中电生理标测后侧壁及下壁有异位起搏点,和发育不良心室壁部位符合。分别切除后侧壁、下壁发育不良部分心肌组织,留1cm组织为缝缘,心室切口边缘行射频消融,3/0prolene带毡片缝闭切口。术中电生理标测未及新的室速起源。术后恢复顺利,7天出院。术后心超示左室舒张末内径52mm,左室EF为52%。24小时动态心电图未见室早。讨论 先天性二尖瓣下左心室壁瘤是一种罕见的心脏病。1962年Abrahams(1)首次报道此种疾病,长期以来一直认为该疾病仅见于非洲黑人,但近年来其他人种亦有报道,在我国鲜有零星个例报道。先天性二尖瓣下左心室壁瘤的病因不明,二尖瓣后瓣环解剖结构先天性薄弱区形成的先天发育不良,左室收缩时,左室内压力使薄弱区向外膨出,形成室壁瘤。(2)先天性二尖瓣下左心室壁瘤也可与Takayasu动脉炎、结核性心包炎并存(3,4),推测亦可能与免疫、感染有关,感染的病原体目前认为多为梅毒、结核等。大部分患者没有临床症状,报道的主要临床症状有二尖瓣关闭不全、心律失常、血栓栓塞、充血性心力衰竭及冠状动脉压迫症状,少数因瘤体破裂出现心包填塞或死亡。(3)快速性心律失常是最常见的猝死病因,其形成考虑和瘤颈部位折返有关,这种室性心律失常一般对抗心律失常药的疗效不佳,大多需要射频消融才能终止。外科手术在切除瘤体同时可以行射频消融术疗效满意。(5)
传统的针对累及主动脉弓的B型主动脉夹层分离的外科手术策略是替换主动脉弓远端和降主动脉,往往需要深低温停循环或股动静脉转流,手术复杂,并引起一定并发症[1]。近年主动脉腔内隔离技术广泛用于B型主动脉夹层分离[1,2],和传统手术相比手术死亡率并发症发生率明显下降。杂交技术(hybrid),即联合主动脉弓上分支血管旁路手术和主动脉腔内治疗技术[3,4],为治疗累及主动脉弓的B型夹层开辟了一条简单、安全、有效的新方法。本文总结我科近一年开展杂交手术治疗累及主动脉弓的B型夹层的经验和短期随访结果。1、资料与方法本科于2009年12月至2010年9月共收治B型急性主动脉夹层分离10例,其中3例累及主动脉弓部。患者均为男性,平均年龄42.3±11.2(28-56)岁。2例累及Z3区近左锁骨下动脉根部,1例累及Z2区(见图1)。2例既往有高血压多年, 1例有慢性肾功能不全,肾性高血压多年,入院前已间断性腹腔透析治疗。3例患者入院后经主动脉CTA检查明确诊断为急性主动脉夹层分离B型,心电图显示左室高电压改变,胸片示上纵隔影增宽、心脏超声未见明显改变。3例患者均行脑血管CTA, 提示 willis环及左右基底动脉交通良好。图1主动脉弓部分区:Z0区包括升主动脉至无名动脉开口远端,Z1区包括无名动脉开口远端至左颈总动脉开口远端,Z2区包括左颈总动脉开口远端至左锁骨下动脉开口远端,Z3区包括左锁骨下动脉开口远端2cm的降主动脉,Z4区包括左锁骨下动脉开口远端2cm以下的降主动脉。所有患者完善术前准备后实施分期的杂交手术。一期行头臂干旁路手术:手术在全麻、脑血氧监测下进行,其中2例行左颈总动脉(LCCA)和左锁骨下动脉(LSA)旁路术,分别在左胸锁乳突肌内侧和左锁骨下做小切口,分别暴露LCCA及LSA,侧壁钳夹LSA,纵形切开,用5-0 聚丙烯缝线将8mm人造血管(Hemashiled, Boston Scientific Co., USA)与LSA做端侧吻合,然后将人造血管另一端于锁骨后穿越至左颈部,在胸锁乳突肌后方同法将人造血管与LCCA行端侧吻合。手术全过程中脑血氧(INVOS cerebral oximeter 5100B,Smanetic Corporation,USA)监测,无明显改变。术后四日行二期主动脉腔内隔离手术:全麻,股动脉穿刺,DSA引导下行腔内修复术,选用Hercules直管型覆膜支架(上海微创医疗器械有限公司)30-34 X160mm ,术中行选择性桥血管造影及CTA检查示LSA至 LCCA桥血管通畅,近端锚定点位于LSA下方,覆膜支架打开后完全覆盖LSA开口(见图2B)。另1例行升主动脉和LSA、LCCA旁路术:第二肋间横断胸骨,保留右侧乳内动脉,切断并缝扎左侧乳内动脉,分离胸腺,无名静脉等,充分暴露升主动脉、无名动脉、LSA、LCCA,侧壁钳夹LSA, 用5-0 聚丙烯缝线将 8mm人造血管与LSA端侧吻合,同法将另一根8mm人造血管与LCCA端侧吻合,侧壁钳部分阻断升主动脉,用4-0 聚丙烯缝线分别将两人造血管近端吻合于升主动脉壁。术中全程脑血氧监测未见明显变化。手术后3日行二期主动脉腔内隔离手术,术中升主动脉造影见桥血管通畅,近端锚定点定位于Z1、Z2交界,前端裸支架已达Z0区,支架腹膜部分完全覆盖LSA,部分覆盖LCCA(见如图3)。2、 结果所有病例术后恢复良好,住院时间17天(12~25)。在早期随访中,1例因术前有慢性肾功能不全,考虑碘造影剂对肾脏的毒副作用,仅于术后半年行CTA复查,其余2例分别于术后1、3、6、9月行主动脉CTA复查,其结果显示腔内支架均未移位,无内漏发生。2例患者旁路桥血管位于颈部,用血管Doppler监测桥血管峰值流速(PSV),结果满意,1例桥血管位于胸腔内,无法测得流量。1例于二期手术后出现左上肢麻木,不排除臂丛神经损伤可能,甲钴胺和呋喃硫胺治疗2周后症状缓解。3、讨论胸主动脉腔内修复术(TEVAR)近年来发展迅猛,尤其是对B型主动脉夹层分离患者几乎成为常规治疗,与传统手术治疗相比,避免了开胸、体外循环、深低温等的创伤,可以降低手术的死亡率。Bavaria等对比研究报道TEVAR的死亡率是2%,术后并发症发生率是3%,而传统手术治疗的死亡率是 11%,术后并发症的发生率15%,认为TEVAR治疗B型主动脉夹层的治疗更加安全、有效[1]。但B型夹层的破口多位于降主动脉起始段,往往累及主动脉弓部,在此情况下近端锚定区(PLZ)的长度不够充分直接导致支架附着区内漏(I型内漏)的高发生率, I型内漏是导致腔内治疗后动脉瘤破裂的主要原因[5],而弓上血管旁路术可以扩大近端锚定范围,减少了I型内漏的发生可能[6]。目前弓部血管旁路术多种多样,但目的只有一个,即扩大近端锚定范围,减少TEVAR的并发症。最佳的锚定区的长度仍有争议,但目前多数研究认为在1-2cm以上[7,8], 经弓上血管旁路术处理后,锚定区在原来的基础上至少增加2cm。近端锚定部位的选择决定了主动脉弓上分支血管旁路术方式,仅仅需要覆盖Z2或Z3区的主动脉夹层,只需行左颈总动脉或升主动脉至左锁骨下动脉旁路,而需覆盖Z0或Z1区域的主动脉夹层,术前需行至少两分支的转流,这种方法也称弓部的去分支化(supra-aortic debranching)[9,10,11],如图4所示。弓上血管的旁路手术入路,最简便的方法便是颈部做切口完成手术。这样一方面避免开胸,减少了胸腔并发症的发生,另一方面可减少出血,缩短恢复时间。甚至有学者报道在局部麻醉下完成左右颈总动脉的旁路术[12]。除颈部切口外,胸骨正中切口以及横断胸骨切口、L型左侧半胸骨切口等也可很好的暴露主动脉弓,尤其是二支以上的弓上分支需行旁路术时,可以减少周围神经血管的损伤。[13,14,15]左锁骨下动脉(LSA)[ZQ1]封闭是否会造成患者上肢缺血、脑血管意外及脊髓缺血的问题还有争议。Rizvi AZ等通过对51个研究的荟萃分析认为LSA封闭后可能造成以上并发症的可能性很低[16]。Kotelis D等通过回顾性分析认为选择性的行LSA旁路术可以减少以上并发症,选择指证是:a、左手优势的,b、左侧椎动脉优势型,c、右侧椎动脉发育不良或后天引起的狭窄甚至阻塞,d、左乳动脉优势,e、左上肢动脉有永久性动静脉造瘘的患者(血液透析患者)皆是行左锁骨下-左颈总动脉旁路的强烈适应征[17]。美国血管外科学会指南认为:如果患者行TEVAR术时需要封闭LSA,尽管没有强的循证医学证据(GRADE 2, level C)但还是建议术前行旁路术[18]。本组3例患者均行左锁骨下动脉旁路术。杂交技术治疗累及主动脉弓的B型夹层时,需部分或完全阻断头臂干,而willis环的变异率有50%之高[19],因此,术前应行脑血管CTA检查,明确左右脑血管侧枝循环良好,避免术中脑缺氧引起围术期未发生脑血管意外、偏瘫等。许多临床报告已证实术中使用近红外脑血氧监测仪(NIRS)严密监测脑血氧可以减少心血管手术脑卒中、缺血性脑病的发生,尤其是大血管手术[20,21,22]。如果术中发生脑缺氧,则应放置腔内分流管[23],预防脑缺血。通过以上措施,杂交手术的神经系统并发征远低于传统的“象鼻手术”[24]。4 结论杂交技术是治疗B型主动脉夹层累及主动脉弓的简单、安全、有效的新方法。弓上血管的转流方式需依所锚定区范围而定,更优化的转流方式、手术入路尚需进一步研究,远期效果需进一步随访。[ZQ1]不符合医学术语
肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)是最常见遗传性心脏病,发病率约为0.1%-0.2%,而且是导致年轻人猝死的常见原因之一。1961年Morrow等首次报道切除部分肥厚的心室间隔肌肉组织减轻左室流出道梗阻,可明显改善临床症状和血流动力学。本文总结了近年来13例肥厚性梗阻型心肌病患者进行扩大Morrow手术的临床经验。患者手术均获得成功,HOCM是肥厚型心肌病的一种特殊类型,又叫特发肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS),主要因其肥厚的心肌造成左室流出道梗阻而得名。HOCM的病变特征是以室间隔非对称性肥厚为主,室间隔突向左心室,收缩时二尖瓣前叶向肥厚间隔移位引起左心室流出道狭窄、梗阻与二尖瓣返流,并在左心室腔与左室流出道之间存在压力差,该病还伴收缩功能增强、舒张功能异常与心肌缺血。该病的诊断目前主要依靠心脏超声,心超可以明确肥厚肌肉的位置、厚度,跨狭窄压差,二尖瓣前叶有无前移及二尖瓣返流程度,对手术有指导意义,且术中食道超声可以监测手术的效果,排除室间隔穿孔的可能。另外,近年来MR动态重建可以给术者带来更加直观的效果,对手术的指导更加精确细致。HOCM患者治疗根据病情轻重有多种方法。许多无症状者,跨狭窄压差<30mmHg具良好的临床过程并可达正常人的寿命,无需治疗干预。对仅有轻度 症状的患者可予以倍他乐克、钙离子拮抗剂等药物控制,也可通过安装房室顺序起搏器或介入方法向肥厚室间隔注入无水酒精等手段治疗。但对中、重度症状的患者,在药物治疗等方法无效时则需考虑手术干预,以达到减轻流出道梗阻、缓解症状、预防并发症的目的。外科手术指征为(1)诊断明确,经药物治疗无明显好转。(2)有晕厥史或跨狭窄压差>50mmHg,有明显症状者。(3)无症状患者,有明确的亲属因该病猝死史。1961年Morrow首次报道报道切除部分肥厚的心室间隔肌肉组织减轻左室流出道梗阻,可明显改善临床症状和血流动力学,从此Morrow术作为经典的手术切除方式被广泛应用,但近年有学者发现术后复发狭窄的主要原因是肥厚肌肉切除不彻底,因此有作者主张采用扩大Morrow术。本组患者均采用扩大Morrow术,切除肥厚心肌至心尖,宽度可由右冠至左无冠交界,切除后室间隔厚度接近正常,在术中行经食道心脏超声检查,评估左室流出道形态和有无二尖瓣前移,并直接测左室流出道压力及主动脉压力,计算压差,保证手术疗效满意。Konno术也是一种扩大室间隔解除狭窄的方法,但损伤大,并发症较多,应用较少。对于弥漫性肥厚梗阻的患者,需行心脏移植。HOCM常常伴有二尖瓣返流,收缩期前叶前移,此类患者需要同时处理二尖瓣问题,大部分患者可行二尖瓣成形术,术后食道超声可监测成形效果,有些二尖瓣瓣下组织影响手术效果,可置换之。单纯室间隔肥厚肌肉切除手术死亡率文献报道小于1%,如同期行冠脉搭桥或二尖瓣成形/替换术,手术死亡率为5%,